O procedimento diz uma coisa, a frente faz outra

Material: um procedimento, ordem de serviço ou instrução de trabalho impressa

Abertura — 2 min

Segure o papel na mão. Não leia ainda.

"Quem aqui já leu esse procedimento inteiro?"

Espere. Poucas mãos, ou nenhuma.

"Quem aqui faz essa tarefa?"

Muitas mãos.

"Então a gente tem uma tarefa que todo mundo faz e um papel que quase ninguém leu. Hoje não é bronca. Hoje eu quero entender por quê."

Demonstração — 3 min

Leia em voz alta um trecho do procedimento — de preferência um passo detalhado.

"Quem faz exatamente assim?"

Deixe o silêncio acontecer. Vai ter gente rindo.

"Me conta como é de verdade. Sem medo. Eu não vou anotar nome."

Deixe alguém descrever o jeito real. Escute até o fim. Não corrija.

O mecanismo — 5 min

"Existe uma diferença que tem nome nos estudos de segurança: trabalho como imaginado e trabalho como feito."

"O procedimento é escrito por alguém que pensou a tarefa num lugar calmo, com tudo funcionando, com ferramenta disponível e tempo sobrando. A frente de serviço não é assim. Falta peça, chove, o equipamento tem uma manha, o prazo apertou."

"Aí a pessoa que faz inventa um jeito de dar conta. E quase sempre esse jeito é inteligente — resolve um problema real que o papel não previu."

"O problema não é a diferença existir. Ela sempre existe. O problema é ela ficar escondida. Quando o jeito real não é conhecido por quem escreve o papel, ninguém avalia o risco desse jeito. Ele passa a existir sem análise nenhuma."

"E tem um efeito pior: quando entra gente nova, ela aprende o jeito real olhando, sem entender por que aquilo foi inventado. Copia o atalho sem a experiência que fazia o atalho funcionar."

O caso — 3 min

"Em 1988 a plataforma Piper Alpha, no Mar do Norte, pegou fogo. Cento e sessenta e sete mortos. É o pior acidente da indústria de petróleo em alto-mar."

"Uma bomba estava em manutenção e havia uma permissão de trabalho dizendo que ela não podia ser ligada. Na troca de turno, essa informação não chegou a quem assumiu. A outra bomba parou. A equipe nova ligou a que estava em manutenção."

"O sistema de permissão existia. Estava escrito. O que não existia era a passagem real da informação entre as pessoas — e era nessa passagem que o sistema inteiro se apoiava."

Se tiver um caso da empresa em que o procedimento não bateu com a realidade, use no lugar. Vale mais.

Aplicação — 2 min

"Hoje eu quero uma coisa: quem faz essa tarefa me conta um passo do papel que não funciona na prática. Um só."

"Não é para reclamar do papel. É para eu levar e mudar o papel."

"E se o jeito de vocês for melhor que o escrito — e às vezes é —, eu quero que ele vire o escrito. Jeito bom escondido protege uma pessoa. Jeito bom escrito protege a equipe inteira."

Norma: NR-01, item 1.5.3.3 — consulta aos trabalhadores quanto à percepção de riscos e participação no gerenciamento.

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